Chuyển đến nội dung chính

RCA là hệ thống tư duy quan trọng để phân tích nguyên nhân gốc rễ?

RCA CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ GIẢI QUYẾT SỰ CỐ?

Trong thế giới Kỹ thuật, RCA đã thực hiện trên cơ sở tư duy hệ thống. Trong quá trình tái cấu trúc sự kiện, chúng ta đang bắt đầu với ‘Sự kiện'.
Tôi tin tưởng rằng các tổ chức không thực hiện các sự cố về RCA trên các sự cố, nhưng chúng tôi thực hiện các hoạt động dựa trên các kết quả. Đây là một sự khác biệt quan trọng bởi vì nếu hậu quả (hoặc hậu quả tiềm tàng) không đủ nghiêm trọng, chúng tôi không có khả năng phân bổ các nguồn lực thích hợp để phân tích nó.Is systems thinking critical to RCA's success?

Một ví dụ về điều này là ‘rơi vào bệnh viện. Đây là một sự xuất hiện rất phổ biến và là một trong những yêu cầu hàng đầu đối với các bệnh viện. Nếu có một cú ngã dẫn đến tổn hại, bộ phận rủi ro của bệnh viện nhận thức được trách nhiệm tiềm tàng xuất hiện thông qua việc nộp đơn yêu cầu bồi thường. Trong điều kiện như vậy, một RCA chính thức có khả năng được tiến hành.

Ngược lại, nếu một bệnh nhân ngã và không có hại gì, thì một chiếc RCA sẽ là một lựa chọn. Sự lựa chọn thường sẽ là không làm một RCA, bởi vì nó không có giá trị vì sẽ không có yêu cầu (và nguồn lực khan hiếm sẽ không bị phân tâm bởi RCA). Vì vậy, mọi người đi trên con đường của họ.



Mục đích của tôi với câu chuyện này là những gì quyết định liệu chúng tôi có làm một chiếc RCA hay không, là hậu quả và không phải là sự cố. Hậu quả thường sẽ có tác động ở cấp độ kinh doanh. Điều tương tự có thể được nói cho ngành công nghiệp. Nếu một máy bơm quan trọng bị hỏng và các phụ tùng hoạt động (với điều kiện là có một bộ phận dự phòng hoạt động), sẽ không có sự mất mát nào trong sản xuất (hoặc tối thiểu). Lật lại câu chuyện đó và nếu máy bơm bị hỏng và không có phụ tùng hoặc phụ tùng cũng bị hỏng, việc sản xuất đáng kể sẽ bị mất và một chiếc RCA chắc chắn sẽ được thực hiện vì hậu quả kinh doanh.

ÁP DỤNG RCA: MỘT PHƯƠNG PHÁP TRỰC QUAN Trong bài viết này, sẽ chỉ đề cập đến khía cạnh khái niệm về cách tiếp cận của chúng tôi với RCA. Đối với những người quan tâm đến việc xem xét chi tiết mở rộng, tôi mời bạn xem xét các nghiên cứu trường hợp video liên quan này: 1. Máy bơm nước cấp nồi hơi bị hỏng RCA 2. Máy nén nhiệt hình nón RCA vs RCFA
No alt text provided for this image Trong Hình 1, tôi gọi đây là phối cảnh đồng hồ cát của chúng tôi. Điều này là do khi thực hiện một Sự kiện (tôi sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với Kết quả không mong muốn), trước tiên chúng ta sẽ phải mạo hiểm thông qua yếu tố vật lý của sự thất bại hoặc các khía cạnh dựa trên thành phần hoặc có thể quan sát được của Sự kiện.
Tôi sẽ thừa nhận rằng nhiều người kết luận một cuộc điều tra với các nguyên nhân liên quan đến các thành phần, vẫn sẽ gọi nó là một ‘RCA'. Đối với tôi, nếu một phân tích như vậy kết luận theo kiểu này thì nó được gọi là RCFA, hay Phân tích lỗi nguyên nhân gốc. Điều này thường phù hợp với đánh giá luyện kim của các thành phần thất bại và không có nỗ lực nào để đi sâu hơn. Vào thời điểm đó, tổ chức sẽ chỉ thực hiện các hành động khắc phục dựa trên báo cáo luyện kim. Trong giai đoạn này của RCA, chúng tôi đang sử dụng logic suy diễn (tổng quát đến cụ thể) bằng cách đặt câu hỏi ‘Làm thế nào có thể? Các sự kiện từ hiện trường (bằng chứng thu thập được) đã xuất hiện. Vì chúng ta không có khả năng hỏi thiết bị hoặc vật vô tri vô giác ‘tại sao lại thất bại, chúng ta phải khám phá tất cả các khả năng. Hãy suy nghĩ về sự khác biệt trong cách trả lời các câu hỏi của 'Làm thế nào có thể?' So với 'Tại sao?' Ví dụ, nếu tôi hỏi 'Làm thế nào một tội phạm có thể xảy ra?' So với 'Tại sao một tội phạm xảy ra?', Có sự khác biệt trong các câu trả lời không? ? Làm thế nào một tội phạm xảy ra tìm cách hiểu vật lý của tội phạm, giống như các nhà điều tra loại CSI xem hiện trường vụ án. Họ đang tìm kiếm ‘cách thức. Tuy nhiên, các thám tử và công tố viên đang tìm kiếm ‘lý do tại sao hay động cơ và cơ hội. Làm thế nào để đặt câu hỏi về cách thức cho vay đối với vật lý của sự kiện và ‘tại sao lại cho vay những đóng góp lý luận của con người cho sự kiện này. Là một FYI, theo cách tiếp cận của chúng tôi, chúng tôi đề cập đến hậu quả có thể quan sát được đầu tiên của lỗi quyết định, được gọi là ’Root gốc vật lý.  
RCA vs ECA (Phân tích nguyên nhân lỗi)

Nửa dưới của đồng hồ cát đại diện cho mặt mềm của sự kiện hoặc đóng góp của con người và hệ thống. Trường hợp hai tam giác trùng nhau là điểm quyết định được đưa ra. Bản thân quyết định thực tế (người ta có thể gọi đó là quyết định không phù hợp, lỗi quyết định hoặc bất cứ điều gì mình muốn) được gọi là Root gốc theo Phương pháp RCA của chúng tôi.

Tuy nhiên, chúng tôi không tập trung vào người ra quyết định với tư cách là nguyên nhân của sự kiện. Thông thường người ra quyết định là nạn nhân của các hệ thống thiếu sót nên việc săn lùng tiếp tục tìm kiếm các lỗ hổng trong các hệ thống đó.

Trong Hình 1, tập trung vào quyết định của chúng tôi ở trung tâm của đồ họa và tại thời điểm này, chúng tôi chuyển dòng câu hỏi của mình sang ‘Tại sao. Đây cũng là nơi chúng ta chuyển từ suy luận sang logic quy nạp. Đây là nơi chúng tôi quan tâm để hiểu lý do tại sao người ra quyết định này cảm thấy (các) quyết định mà họ đưa ra là phù hợp vào thời điểm đó. Chúng tôi chủ yếu tìm kiếm lý luận của họ. Những điều kiện đang diễn ra vào thời điểm đó khiến nó trông giống như điều đúng đắn phải làm. Thông thường, hầu hết những người khác ở cùng vị trí sẽ có cùng quyết định. Vì vậy, chúng tôi đang tìm kiếm đầu vào cho quá trình suy luận của họ khiến họ nghĩ rằng quyết định của họ là đúng đắn.

Đây là điểm trong RCA, nơi chúng ta bỏ lại đằng sau các ngành khoa học vật lý và bước vào khoa học xã hội. Đây cũng là nơi thường xuyên yêu cầu các kỹ năng khác nhau. Đây là nơi chúng tôi xem các phương pháp cải thiện hiệu suất con người (HPI) và Nhóm học tập (LT) sắp ra mắt. Vì chúng tôi luôn kết hợp khám phá này vào lý luận, chúng tôi không bao giờ coi nó là mới để làm như vậy. Trong khi các thuật ngữ HPI và LT tương đối mới, các khái niệm của chúng không mới đối với chúng tôi. Tuy nhiên, chúng tôi hoàn toàn đồng ý với mục đích và mục đích của họ.

Không có gì ngạc nhiên khi kỹ sư có đầu óc kỹ thuật này tỏa sáng khi đầu gối chìm sâu trong các bộ phận bị hỏng và xử lý dữ liệu. Tuy nhiên, những kỹ năng quan trọng não trái đó không hiệu quả khi khám phá bộ não con người và khả năng suy luận của nó. Tôi sẽ là người đầu tiên thừa nhận rằng những người được giáo dục về khoa học xã hội có nhiều hiểu biết về lý luận quyết định hơn so với các loại luyện kim có đầu óc kỹ thuật.

Tuy nhiên, điều đó không thay đổi nhu cầu khám phá việc ra quyết định và lý luận. Chúng rất quan trọng đối với một loại RCA hiệu quả. Trong Hình 2, đây là một biểu hiện của sự nảy mầm của một kết quả không mong muốn. Nếu chúng ta bắt đầu từ phía dưới, chúng ta thấy đây là nền tảng của tổ chức của chúng ta; đó là các hệ thống được đưa ra để thúc đẩy và hỗ trợ việc ra quyết định tốt nhất có thể. Do kết quả của quyết định, nó gây ra những hậu quả có thể quan sát được dưới dạng chuỗi nguyên nhân và kết quả. Nếu chúng ta không quan sát và phá vỡ các chuỗi đó (thường được gọi là gần bỏ lỡ), thì chúng ta có thể sẽ gặp phải một công ty hoặc quy định kích hoạt (ngưỡng) và chịu hậu quả đáng chú ý. Khi chuỗi này hoàn thành, thông thường, một chiếc RCA chính thức sẽ được đưa vào vận hành và bộ đồ sẽ xuất hiện.

Như tôi đã nói trước đó về các sự cố và hậu quả, điều này được ghi lại một cách trực quan ở đây. Nếu tôi phá vỡ chuỗi và nó được coi là gần bỏ lỡ, chúng tôi sẽ không phải chịu hậu quả. Ví dụ, nỗ lực bảo trì dự đoán của chúng tôi, giả sử sử dụng hình ảnh hồng ngoại, phát hiện các cầu chì quá nóng trong trung tâm điều khiển động cơ (MCC). Do đó, MCC bị tắt theo lịch trình và các cầu chì được thay thế. Một RCA chính thức sẽ được tiến hành có khả năng không vì không có hậu quả bất lợi. Có nên tiến hành một cuộc họp để tìm ra lý do tại sao các cầu chì quá nóng? Chắc chắn rồi. Chuỗi ’chuỗi lỗi dẫn đến các cầu chì quá nóng, vẫn tồn tại. Các nguyên nhân tiềm ẩn là tiềm ẩn, hoặc không hoạt động, chỉ chờ cơ hội tiếp theo để tái diễn.

No alt text provided for this image
Trong Hình 2, tôi liệt kê các ví dụ về các hệ thống tổ chức. Những tiêu chuẩn được liệt kê như chính sách và thủ tục cũng như đào tạo, nhưng tôi muốn mở rộng trên những cái khác để mở rộng quan điểm của chúng tôi về những gì các hệ thống khác ảnh hưởng đến việc ra quyết định.

Hiệu suất của con người - Đây là những thuộc tính của con người có thể góp phần vào việc ra quyết định của họ. Ví dụ; bệnh tật, mệt mỏi, buồn chán, động lực không đầy đủ, quá tải nhận thức, sợ thất bại, giám sát kém và sử dụng các phím tắt.

Yếu tố con người - Đây là những thuộc tính của môi trường mà con người làm việc. Ví dụ, cách bố trí trạm làm việc phù hợp với cách con người làm việc, thiết bị họ sử dụng giúp họ dễ dàng thực hiện công việc hơn và không gây hại cho cơ thể (ví dụ - căng thẳng không cần thiết đối với cơ bắp, mắt).

Hệ thống truyền thông - Đây là những phương tiện và thông điệp trong cách chúng ta giao tiếp với người khác và hệ thống. Đây có thể là tin nhắn đơn giản với các nhân viên khác thông qua email, văn bản, điện thoại, thảo luận bằng lời nói, ngôn ngữ cơ thể và thậm chí cả tín hiệu tay. Điều này cũng có thể bao gồm cách chúng ta tương tác với các máy như nhập dữ liệu vào hệ thống Quản lý bảo trì máy tính (CMMS) và Hệ thống hồ sơ y tế điện tử (EMR). Tất nhiên, giao tiếp giữa máy với máy được bao gồm như Điều khiển logic lập trình (PLC).

Hệ thống công nghệ - Điều này liên quan đến việc hiểu được việc đưa các công nghệ mới vào môi trường làm việc và khả năng thích ứng của nó đối với những người làm việc trong các lĩnh vực đó. Là những người được cho là sử dụng các công nghệ như vậy được đào tạo đúng cách trong họ? Các chính sách và thủ tục của chúng tôi có được cập nhật để phản ánh các công nghệ mới như vậy không? Lỗi thiết kế cũng có thể nằm trong nhóm này vì chúng ta thường giới thiệu các công nghệ mới vì các công nghệ hiện tại đã lỗi thời, nhưng nhiều người có thể không nhận thức được thực tế đó. Nó có thể là tiêu chuẩn mà chúng tôi đang hoạt động vượt quá các thông số thiết kế của chúng tôi để đáp ứng nhu cầu sản xuất.

Hệ thống đào tạo - Các hệ thống đào tạo của chúng tôi có theo kịp với việc giới thiệu các công nghệ mới, hệ thống mới, thiết bị mới và hệ tư tưởng quản lý mới. Lấy ví dụ Cải thiện hiệu suất của con người hoặc HPI. Khi áp dụng đúng cách nó là một công cụ chủ động. Nó có nghĩa là để tương tác và giáo dục những người về việc xác định các mối nguy hiểm hiện có và tiềm ẩn trong nơi làm việc của họ. Mặc dù các kỹ năng HPI là cần thiết để xem xét các kết quả xấu trong nhận thức muộn, nhưng thật tuyệt vời khi sử dụng cùng một công cụ này để có tầm nhìn xa để ngăn ngừa hậu quả xấu.

Giám sát quản lý - Điều này cố gắng hiểu cách chúng tôi thực thi các hệ thống mà chúng tôi có để chúng hiệu quả hơn. Chúng ta thường thấy ở RCA, nơi các nhà phân tích kết luận rằng ai đó không đủ điều kiện để ở vị trí họ đang ở. Khi tình huống đó xảy ra, chúng ta phải hiểu rõ hơn về cách người không đủ tiêu chuẩn đó được phép làm công việc đó? Đâu là sự giám sát cho phép một người không đủ tiêu chuẩn được làm việc đó vào ngày hôm đó? Chúng ta phải công bằng và cân bằng trong các RCA RCA và để bằng chứng dẫn dắt phân tích, không phải bất kỳ sự thiên vị nào của người hướng dẫn hoặc những người liên quan.

Tiến sĩ Dekker cũng nêu rõ các yếu tố nguyên nhân hệ thống và quản lý hệ thống sau đây, ví dụ, áp lực tăng năng suất, có lẽ là điều quan trọng nhất để khắc phục trong việc ngăn ngừa tai nạn trong tương lai - nhưng đây cũng là những vấn đề dễ bị bỏ qua nhất Mùi. Như bạn có thể thấy từ lời giải thích của tôi, đây là thông lệ tiêu chuẩn cho các nhà điều tra kỳ cựu. Chúng tôi hoàn toàn đồng ý với tuyên bố của ông.

Không đi sâu vào việc ra quyết định và đưa ra quyết định để phát hiện ra những sai sót của hệ thống, chúng tôi chắc chắn sẽ chơi một trò chơi phản ứng ’what-a-mol mol chỉ cố gắng phân tích những thất bại khi chúng tiếp tục mọc lên và tái diễn.

ĐÂU LÀ SỰ KHÁC BIỆT?

Trong Tiến sĩ. Báo cáo của Dekker và Leveson, tôi đấu tranh để tìm thấy bất kỳ sự bất đồng nào với cách chúng tôi đã tiến hành RCA trong 35 năm qua và họ cảm thấy như thế nào về RCA. Điều này được chứng minh trong văn bản của chúng tôi có tựa đề Phân tích nguyên nhân gốc rễ: Cải thiện hiệu suất cho kết quả cuối cùng được xuất bản lần đầu năm 1999. Nó cũng được chứng minh trong cuốn sách Charles Latino, Strive for Excellence: The Waste Approach xuất bản năm 1980.


Có ba cấp độ phân tích cho một sự cố hoặc tai nạn:

• Điều gì - các sự kiện đã xảy ra, ví dụ, sự cố van hoặc nổ;

• Ai và như thế nào - các điều kiện thúc đẩy các sự kiện, ví dụ, thiết kế van xấu hoặc người vận hành không nhận thấy điều gì đó nằm ngoài giới hạn bình thường; và

• Tại sao - các yếu tố hệ thống dẫn đến ai và như thế nào, ví dụ, áp lực sản xuất, mối quan tâm về chi phí, sai sót trong quy trình thiết kế, sai sót trong quy trình báo cáo, v.v.

Để dịch nó thành ‘PROACT RCA nói tiếng Đức:

1. Điều gì = Sự kiện / Kết quả không mong muốn

2. Làm thế nào = Nguyên nhân gốc rễ vật lý (Vật lý)

3. Ai = Nguyên nhân gốc rễ của con người (Quyết định / Lựa chọn)

4. Tại sao = Nguyên nhân gốc tiềm ẩn (Hệ thống)

Những gì tôi đã mô tả cho đến nay về cách tiếp cận của chúng tôi đối với RCA hoàn toàn đòi hỏi tất cả các cấp độ được lưu ý, để được áp dụng để tạo ra một loại RCA thành công và hiệu quả. Được cho rằng trong khi chúng tôi luôn áp dụng suy nghĩ của hệ thống vào cách tiếp cận PROACT RCA của chúng tôi, chúng tôi nhận thức sâu sắc về cách thức nói chung, RCA Lạm dụng. Tôi cũng muốn lưu ý rằng trong khi tôi chỉ truyền đạt kinh nghiệm về RCA với Phương pháp PROACT của chúng tôi, các đồng nghiệp của tôi trong không gian này cũng thực hành nó rất giống nhau.

Khi RCA được xem như một mặt hàng mà mọi người đều làm như vậy bởi vì họ gọi nó là ‘RCA, thì tôi có thể thấy‘ RCA hồi sẽ được xem là không hiệu quả. Nếu tất cả các loại RCA được đặc trưng là tương đương với 5-Whys, đó chắc chắn sẽ là trường hợp.

Robert (Bob) Latino
CEO at Reliability Center, Inc.

Nhận xét

Bài đăng phổ biến từ blog này

40 NGUYÊN TẮC - THỦ THUẬT SÁNG TẠO TRIZ

40 NGUYÊN TẮC - THỦ THUẬT SÁNG TẠO
Sáng tạo là hoạt động tạo ra bất kì cái gì mới và cái mới đó đem lại ích lợi.
Ví dụ:
Học sinh tự tìm ra cách giải mới có thể giải được bài tập một cách nhanh chóng và hiệu quả.Người bán hàng sử dụng cách tiếp thị mới thu hút khách hàng, bán được nhiều sản phẩm hơn.Acsimet tìm ra lực đẩy của nước (lực đẩy Acsimet) xác định người thợ kim hoàn gian lận vàng của vua.Thần đèn Nguyễn Cẩm Lũy tìm ra cách dời những ngôi nhà với kích thước rất lớn từ nơi này đến nơi khác.
Thủ thuật là thao tác tư duy đơn lẻ kiểu: hãy đặc biệt hoá bài toán, hãy phân nhỏ đối tượng, hãy làm ngược lại... 
1. Nguyên tắc phân nhỏ
a) Chia đối tượng thành các phần độc lập.
-Để di chuyển 100 cái ghế ra khỏi phòng, đòi hỏi phải khiêng từng cái.
b) Làm đối tượng trở nên tháo lắp được.
- Máy vi tính gồm có các thành phần như thùng máy, màn hình, ram, ổ cứng, ổ dvd ...có thể tháo lắp được.
Khi máy tính bị sự cố, chỉ cần xác định bộ phận nào bị hư, và thay thế bộ phận đó, không cần phải thay toàn b…

50 câu hỏi cho phương pháp SCAMPER

SCAMPER là phương pháp khá nổi tiếng và phổ biến tại nhiều nước
Kỹ thuật dựa trên lý thuyết rằng mọi phát minh mới hoặc đổi mới, theo một cách nào đó, hình dạng, hình thức hoặc chức năng, một sự thích ứng của một cái gì đó đã tồn tại hoặc đã tồn tại.
Từ SCAMPER là một từ viết tắt phục vụ như một danh sách kiểm tra đổi mới. Mỗi chữ cái viết tắt gợi ý một cách khác nhau nhóm có thể gắn với các đặc điểm của một sản phẩm, dịch vụ hoặc quy trình để kích thích những ý tưởng hoàn toàn mới:
S = Thay thế một cái gì đó
C = Kết hợp nó với một cái gì đó khác
A = Thích ứng một cái gì đó (một ý tưởng khác, một phần,   quá trình, v.v.)
M = Sửa đổi, phóng to hoặc thu nhỏ
P = Đưa vào sử dụng khác
E = Loại bỏ (hoặc đơn giản hóa) một cái gì đó
R = Sắp xếp lại (hoặc đảo ngược)

Alex Osborn ban đầu đã phát triển một danh sách "Câu hỏi thúc đẩy ý tưởng" của mọi người là cơ sở
của kỹ thuật. Họ sau đó đã được sắp xếp và được phát triển thêm bởi tác giả Bob Eberle.

Cách thức hoạt động của SCAMPER:
1…